1.肝炎治療受給者証交付申請書(所定の様式)

1.各保健所またはホームページからダウンロード

2.診断書（所定の様式、申請日以前3か月以内に作成されたもの）

・核酸アナログ製剤治療用

・インターフェロン治療用

2.埼玉県では、本制度における診断書に記載ができる医師は、(1)日本肝臓学会肝臓専門医、(2)埼玉県肝炎医療研修会受講修了者のいずれかの者のみに限られます（この取扱いは、平成22年4月1日以後に発行する診断書から適用します。）

3.世帯調書（所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。）

3.各保健所またはホームページからダウンロード

4.世帯全員の「住民票」（「続柄」が明記されているものをご提出ください。）（申請日以前3か月以内に発行されたもの）

4.市町村

5.世帯全員の「市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類」（申請時に取得できる最新のもの）

5.市町村

6.市町村民税世帯合算対象除外申告書【該当者のみ】 （該当の有無については、「市町村民税世帯合算対象者の除外（例外措置）について」を参照してください。）

6.各保健所またはホームページからダウンロード

7.被保険者証（コピー可）

7.各保険者

1.肝炎治療受給者証交付申請書（所定の様式）（裏面「医師記載欄」入り）

1.核酸アナログ製剤治療の更新申請書は、裏面の「医師の記載欄」に主治医に必ず記載していただいた上、ご提出くださるようお願いします。なお、申請書の裏面に「医師の記載欄」が印刷されておらず、「医師の記載欄」が別の用紙に分かれている場合でも申請をお受けできますので申し添えます。

※埼玉県では、本制度における医師の記載欄に記載ができる医師は、(1)日本肝臓学会肝臓専門医、(2)埼玉県肝炎医療研修会受講修了者のいずれかの者のみに限られます（この取扱いは、平成22年4月1日以後に発行する診断書から適用します。）。

2.世帯調書（所定の様式、「世帯」とは、住民票上の世帯です。）

2.各保健所またはホームページからダウンロード

3.世帯全員の「住民票」（「続柄」が明記されているものを御提出ください。）（申請日以前3か月以内に発行されたもの）

3.市町村

4.世帯全員の「市町村民税（所得割）課税年額を証明する書類」（申請時に取得できる最新のもの）

4.市町村

5.市町村民税世帯合算対象除外申告書【該当者のみ】（該当の有無については、「市町村民税世帯合算対象者の除外（例外措置）について」を参照してください。）

5.各保健所またはホームページからダウンロード

6.被保険者証（コピー可）

6.各保険者